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Titre : | Algorithme YEARS pour éviter, sans risque majoré, langioTDM dans le diagnostic initial de lembolie pulmonaire ? (2018) |
Auteurs : | Jean-Paul Sculier |
Type de document : | Article |
Dans : | Minerva (Vol. 17, n° 9, Novembre 2018) |
Article en page(s) : | p. 113-116 |
Langues: | Français |
Descripteurs : |
HE Vinci Algorithmes ; Embolie pulmonaire ; Hemoptysie ; Marqueurs biologiques ; Récidive ; Thérapeutique ; Thromboembolisme veineux |
Mots-clés: | CT-scan,D-dimère |
Résumé : |
Population étudiée
critères dinclusion : tous les patients âgés de plus de 18 ans, ambulatoires ou hospitalisés, avec une suspicion dEP (initiale ou récurrente) sur une période de près de 2 ans (octobre 2013 à juillet 2015) critères dexclusion : linstauration dun traitement anticoagulant depuis plus de 24 heures, une espérance de vie de moins de 3 mois, un éloignement géographique empêchant le suivi, la grossesse, lallergie aux produits de contraste intraveineux un total de 3616 patients consécutifs, dans 12 centres aux Pays-Bas, ont été évalués pour létude dont 151 (4,2%) ont été exclus ; lâge moyen était de 53 ans et 62% des patients étaient des femmes ; dans les comorbidités, on notait 12% de BPCO traitée, 4% dinsuffisance cardiaque traitée, 9,7% de cancers et 10% dantécédent de maladie thromboembolique ; 86% des malades étaient ambulatoires et 12% avaient été immobilisés ou opérés dans les 4 semaines précédant linclusion ; 16% des femmes étaient sous strogènes. Protocole de létude étude de cohorte prospective dintervention multicentrique tous les patients éligibles ont été évalués pour la présence des 3 critères YEARS (signes cliniques de thrombose veineuse profonde (TVP), hémoptysie et présomption de diagnostic dEP le plus probable) et ont eu un dosage sanguin des D-dimères, donnant lalgorithme suivant : si aucun des items nétait présent et si le dosage des D-dimères était si un des items YEARS ou plus était présent et les D-dimères alors le diagnostic dEP était considéré comme exclu dans tous les autres cas, une angioTDM était réalisée suivi tous les 3 mois soit en consultation soit par contact téléphonique ; en cas de confirmation dEP, le traitement anticoagulant a été instauré selon les recommandations de pratique clinique internationales. Mesure des résultats critère de jugement primaire : sécurité de la stratégie évaluée par lincidence de thromboembolie veineuse (TEV) symptomatique à 3 mois dans la population globale de létude et dans les deux groupes chez qui lEP avait été exclue avec ou sans angioTDM ; le diagnostic dEP ou de TVP devait reposer sur des tests objectifs critère de jugement secondaire : efficience de la stratégie évaluée par la proportion dangioTDM requise par lapplication de lalgorithme YEARS en comparaison, post hoc, avec celle théoriquement requise par lalgorithme modifié à deux niveaux de risque de Wells ; une analyse post-hoc ajustant le seuil du dosage des D-dimères à lâge a également été réalisée ; les incidences ont été calculées avec un intervalle de confiance à 95%. Résultats critère de jugement primaire : EP détectée chez 456 (13%) des 3465 patients inclus, 55 (3,2%) des 1443 sans item YEARS et 401 (23%) des 1722 avec au moins un de ces items chez les 2946 (85%) patients pour lesquels le diagnostic dEP avait été exclu sur base de lalgorithme YEARS, lincidence à 3 mois de TEV a été de 0,61% (avec IC à 95% de 0,36% à 0,96%) (18 cas dont 6 mortels) ; les incidences de TEV selon la réalisation (1317 patients) ou non (1629 patients) dune angioTDM ont été respectivement de 0,84% (avec IC à 95% de 0,47% à 1,5%) avec 4 décès par EP (soit 0,30% avec IC à 95% de 0,12% à 0,78%) et de 0,43% (avec IC à 95% de 0,17% à 0,88%) avec 2 décès par EP (soit 0,12% avec IC à 95% de 0,01 à 0,44) critère de jugement secondaire : angioTDM non réalisée chez 1611 (46%) patients : non indiquée chez 1651 patients dont 40 « violations de protocole » (voir ci-dessous) ; avec lalgorithme de Wells, 1174 (34%) patients nauraient pas eu dangioTDM au départ, avec donc une différence absolue de 13% (avec IC à 95% de 10% à 15% ; soit 473 examens) dans une analyse en intention de diagnostic et de 14% (avec IC à 95% de 12% à 16% ; soit 477 examens) dans une analyse per protocole en faveur de lalgorithme YEARS si on ajuste le seuil des D-dimères à lâge, les chiffres deviennent 1348 (39%) patients sans angioTDM avec des différences absolues de 8,7% et de 7,6% toujours en faveur de lalgorithme YEARS chez ces 1651 patients, il y a eu 40 violations du protocole puisquil y a eu la réalisation dune angioTDM alors que non indiquée par le protocole ; de plus, 18 (1,1%) des 1651 patients ont été traités par anticoagulation orale pour dautres raisons ; 4 de ces patients ont été perdus de vue ; lincidence de TEV à 3 mois chez les 1589 patients restants a été de 0,43% (avec IC à 95% de 0,17% à 0,88%) soit 7 cas dont 2 fatals (0,12% avec IC à 95% de 0,01% à 0,44%) chez les 1358 patients où langioTDM a exclu lEP, 40 ont été traités par anticoagulation orale pour dautres raisons et 1 a été perdu de vue ; lincidence de TEV à 3 mois chez les 1317 patients restants a été de 0,84% (avec IC à 95% de 0,47% à 1,5%) soit 11 cas dont 4 fatals (0,30% avec IC à 95% de 0,12% à 0,78%). Conclusion des auteurs Les auteurs concluent que lalgorithme diagnostique YEARS permet dexclure en toute sécurité une embolie pulmonaire chez les patients suspects den présenter une. Le principal avantage de lalgorithme YEARS est une réduction absolue de 14% du nombre dangioTDM réalisée par rapport à lapproche classique basée sur les critères de Wells et un seuil de D-dimères fixe à 500 ng/ml à tous les âges et dans plusieurs sous-groupes pertinents. Financement de létude Létude a été financée par des fonds académiques provenant des institutions hospitalières participantes. Conflits dintérêts des auteurs Les auteurs nen rapportent aucun. |
Disponible en ligne : | Oui |
En ligne : | http://www.minerva-ebm.be/FR/Article/2174 |